1、高血压和肾脏疾病的关系

　　慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）与终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)是医疗卫生资源的沉重负担。2011年美国肾脏病数据系统（USRDS）显示，尽管CKD和ESRD在全部的医保比例中只占到12.7%和1.4%，不是很高，但是在花费中分别占到了28.9%和7.2%，是医保构成比例的2倍和5倍以上，的确是一类危害非常大的疾病。

　　在构成终末期肾病的原发疾病当中，高血压肾损害是排在第三位的，是重要的病因（CNRDS，2017）。反过来，肾脏病的进展也会合并血压的增高，所以高血压在众多并发症中一直是发病率最高、出现最早的并发症。

      肾性高血压是指各种肾脏疾病所引起的血压升高，主要包括肾实质性疾病和肾血管性疾病。高血压和肾病之间是互为因果、互相促进的。血压升高会导致肾病，走向肾衰，另一方面肌酐的升高、GFR减退也会合并血压升高（中国高血压防治指南2010，中国肾脏高血压管理指南2016（简版））。

　　2、控制肾性高血压的意义

　　高血压不仅促进肾病的进展，在CKD患者合并心脑血管并发症中，高血压也是一个重要的推手。所以降压一方面是保护肾脏，另一方面减少心血管和脑血管病的并发症。

　　各种指南也都强调了CKD在不同的分期都应该重视血压的控制，究竟将血压控制在多少是另一方面，但至少需要引起足够的重视。血压控制是CKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义（KDIGO 慢性肾病血压管理的临床实践指南，2012）。

　　ESRD的发生与血压之间是密切相关的，这方面的研究也非常多。总的一个结论是，血压越高，ESRD发生的风险越大，这个是毋庸置疑的。

　　但是降压不是对所有人群都会带来同样的获益。血压控制的生存获益随肾脏功能衰退而减弱，提示及早开展肾脏保护极其关键（Ann Intern Med 2013; 159: 233-42）。越是早期的时候降压获益也就越大，所以血压控制要建立尽早干预的理念。2012年发表的全国慢性肾脏病流行病学调查对47,204例参加研究的人群基线高血压患病情况进行分析，发现60%以上CKD患者伴发高血压，远高于普通人群的高血压患病率（35.4%）（Lancet 2012; 379: 815-822）。

　　3、我国肾性高血压控制的现状

 　  2012年中国解放军总医院医院牵头开展了《中国大陆肾脏病专科住院患者临床特征及治疗现状调查》，全国61家三级医院的11644例CKD患者参与调查。下面把数据简单解释一下。所有CKD患者高血压的发病率随着CKD分期增加而升高。5期已经超过了90%，1期也有44%的肾性高血压的发病率。我国肾性高血压知晓率为85.8%，治疗率为81.0%，这个水平是居中的。但从控制率来看，如果以BP<140/90 mmHg作为降压目标值，33.1%的CKD住院患者实现了血压控制；以BP<130/80 mmHg作为降压目标值，仅有14.1%的CKD患者实现了血压控制。说明我国肾性高血压的控制率是非常不容乐观的（Chin Med J (Engl) 2013; 126: 2276-2280）。

　　2016年，上海瑞金医院牵头开展了一项类似的CKD合并高血压的调查，有6079例患者参加。结果是这样的，知晓率是95.4%，治疗率93.7%，控制率达到了15.0%，相较我们2012年的结果是略有提高的（Scientific Reports 2016; 6: 38768）。

　　美国CRIC研究2010年发表的结果显示，CKD患者高血压的知晓率和治疗率分别为99%和98%，BP<140/90 mmHg的控制率达到了67%，BP<130/80 mmHg是46%。说明我国在肾性高血压的控制上与CRIC研究相比还是比较低的，尽管这些年有所增高，但还远远不够。

　　4、我国肾性高血压控制不佳的原因分析

　　对我国肾性高血压控制率不达标的原因进行分析，一方面考虑是否与降压药使用种类有关系，所以我们把几个常用的降压药进行分析。中国大多数病人是选用了钙拮抗剂，RAS阻断剂稍微低一点。但差距最大的降压药是利尿剂，无论是噻嗪类利尿剂（5%）还是袢利尿剂（5.4%）的使用比例都远远低于美国（分别为32%和41%）。因此我们推测利尿剂使用偏低可能是中国肾性高血压控制达标率不足的原因之一，特别是难治性肾性高血压未达标的原因。

      第二个原因就是联合降压的问题。很多国际大型临床研究都表明肾性高血压要想控制达标需要两种、三种甚至更多种药物联合治疗，因为多数高血压属于难治性的高血压。但是在中国目前的现状，使用三种以上、四种降压药的联合使用的比例与美国CRIC研究相比差距非常大。联合降压药物使用不足可能是血压达标不高的另外一个原因。

      以上是从处方的角度，当然其它的因素，比如患者服药依从性差，本身肾性高血压的难治性因素较多，可能也都会参与其中。

      之前也都介绍了血压和肾脏之间关系密切，高血压会加重肾病和并发症的发生，那我们目前的现状是不够理想，特别是控制达标率不高。基于现在的一些问题，2016年中国肾脏病医师协会在陈院士的指导下开展了《中国肾性高血压管理指南》的制定工作，已经在2017年发表。

　　5、《指南》基本内容

 　  指南的基本的框架包括：我国肾性高血压流行病学现状，常见肾性高血压危险因素，高血压的定义、测量和分类，降压治疗时机，血压控制目标和如何进行控制治疗。

　   5.1 高血压分级和危险因素

      对于高血压的定义都是一样的，BP<140/90 mmHg。需要注意的是行腹膜透析、血液透析的患者，血压测量有特殊性。白大衣、隐匿性和难治性高血压也需要充分的重视。更应该关注患者家庭的血压、自测的血压或者是动态血压，更能真实反应患者血压的特征。

      肾性高血压的危险因素包括了普通高血压的一些因素，如老年、肥胖、高盐饮食，也有特殊性，例如继发性甲状旁腺功能亢进，患者所使用的药物，如促红素、糖皮质激素、免疫抑制剂等都可能使血压升高。所以对一个血压控制不佳的患者，应该去详细追问他的病史，包括他的核心疾病。

　   5.2 高血压控制的靶目标值

      虽然国内国外有很多关于高血压的指南，但肾性高血压的指南还是偏少。对于肾性高血压的控制，随着新的指南的出现，目标值有放宽的趋势。CKD患者血压控制的目标值需要根据患者的蛋白尿情况、合并糖尿病、年龄以及自身耐受情况来确定，主要有以下建议（中国肾性高血压管理指南2016（简版））：

     （1）建议CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿蛋白排泄率>300 mg/24 h）时血压可控制在≤130/80 mmHg。

     （2）建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标值可以再适当降低为<130/80 mmHg。尿蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。

     （3）建议60-79岁老年CKD患者血压目标值<150/90 mmHg；如果耐受，血压目标<140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值<150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，但避免血压<130/60 mmHg。2013年发表在CMAJ上的研究显示，尿蛋白越多的CKD患者，强化降压的获益越大（CMAJ 2013; 185: 949-957）。说明血压和蛋白尿之间有非常明确的协同作用。 特殊人群的血压控制，争议最大的是血液透析患者。因血液透析患者的血压有好几种，在透析的不同时期监测得到，包括透前血压、透中血压、透后血压和透析间期血压。现在比较普遍采用的是透前血压。因为透前血压正是患者水负荷最重的时候，这个时候不能把血压设的太低。一般建议透析前SBP<160 mmHg就可以。现在也越来越强调透中血压和透析间期血压，因为能更全面的反映透析患者的血压，比透前血压更重要。

      5.3 控制高血压的收益和用药

      很多研究也提示强化降压可以使ESRD患者的死亡风险得以下降和控制。特别是对于脑血管并发症，对中国人来说最大的收益在于降低卒中事件的发生率，对西方人主要是降低心衰、冠心病等心源性事件。

      启动降压治疗的时机是在高血压诊断确立，即血压˃140/90 mmHg。考虑患者的危险因素，如年龄和伴随疾病等，设立血压控制的靶目标值。如果靶目标值不适合设定太低，可以考虑采用一些非药物干预的方法，如调整饮食、调整生活方式、改善运动等，也可以起到好的降压效果。

      肾性高血压治疗的目标，一个是降压，第二是减少蛋白尿，第三是延缓肾功能减退和终末期肾病的发生。实际最重要的是降低并发症的发生，预防和延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。用药原则和其他高血压是一样的，小剂量开始，根据血压分级和心血管风险分层决定是否联合用药，优先选择长效制剂。非药物的治疗同样非常重要，包括低盐、控制体重、适当运动、限制饮酒、戒烟和调整心理状态等。

      用药选择上RAS阻断剂仍然是肾性高血压的首选药物，对于间质性疾病、血管性疾病、蛋白尿阴性等，CCB和RAS阻断剂的效果基本是相当的。对于显性蛋白尿，RAS阻断剂是一个基础药物。对于难治性高血压，在RAS的基础上可以联合使用CCB和利尿剂等。

　  5.4 《指南》需注意的几个方面、关于指南我们要注意以下四个方面：

    （1）肾性高血压是复杂的，不同的原发性病因，不同的临床表现，不同的CKD分期和不同的并发症。要了解不同类型肾性高血压的发病机制和临床特点，采用不同的干预策略和治疗重点。

    （2）一定要明确降压的目的是什么，患者情况不同，所处阶段不同，靶目标值和降压药物选择要有所不同。

    （3）要考虑到肾性高血压人群异质性很大，决定临床实践中不可能采用统一的降压治疗方案，达到同一个降压目标。

    （4）对各种降压药物的药理机制和药代动力学要有所了解，根据患者的肾功能水平药物是否经透析清除，进行药物种类剂型选择和药物剂量调整。

　　鉴于该肾脏病领域的复杂性，和当前国内相关数据的缺乏，总的来看《指南》是一个比较宏观的指导性文件。但指南的制定不仅仅是提供一个靶目标值，提供一个治疗方案，更多的是唤起对肾性高血压的重视，了解到从检测、管理到治疗全程都应该熟悉，更重要地是了解到防治肾性高血压的重要意义。希望不仅是专科医生，社区医生和非医疗人员都应该有所了解。希望不同级别医生有不同程度的熟悉和了解，社区医生是提高肾性高血压日常管理水平，住院医师要掌握肾性高血压诊断和常规治疗，专科医生要求更高，应能指导患者个体化治疗。

　 　(来源:  健帆之友)